O Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolidou, nesta sexta-feira, 6 de março de 2026, o entendimento de que as operadoras de planos de saúde são obrigadas a custear o sistema de infusão contínua de insulina, conhecido como bomba de insulina, para pacientes com diabetes tipo 1 em estado grave. A decisão da Terceira Turma estabelece que, havendo prescrição médica fundamentada que comprove a ineficácia do tratamento convencional (múltiplas injeções diárias), a negativa de cobertura por parte da operadora configura prática abusiva.

A Corte entendeu que, embora o dispositivo possa não constar expressamente em todos os detalhes do rol da ANS, a tecnologia é essencial para a preservação da vida e prevenção de complicações severas, como cetoacidose diabética, retinopatia e falência renal. Os ministros ressaltaram que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não pode limitar o tipo de tratamento ou a tecnologia necessária para a cura ou controle da patologia prevista no contrato.

Critérios para a obrigatoriedade

Para que o paciente tenha o direito garantido judicialmente, o STJ definiu requisitos específicos que devem ser observados:

• Relatório Médico Detalhado: É indispensável a comprovação de que o paciente sofre de “diabetes de difícil controle” ou “hipoglicemias graves e recorrentes”.

• Ineficácia do Tratamento Comum: O médico deve atestar que as terapias tradicionais com canetas ou seringas não foram suficientes para manter os níveis glicêmicos seguros.

• Registro na Anvisa: O modelo específico da bomba e dos insumos (cateteres e reservatórios) deve possuir registro ativo na Agência Nacional de Vigilância Sanitária.

A decisão também abrange o fornecimento dos insumos necessários para o funcionamento do aparelho. Operadoras de saúde vinham argumentando que o alto custo do equipamento — que pode variar entre R$ 15 mil e R$ 30 mil, além da manutenção mensal comprometeria o equilíbrio atuarial dos contratos. Contudo, o tribunal considerou que o custo do tratamento preventivo com a bomba é inferior ao custo de internações em UTIs e tratamentos de complicações crônicas geradas pelo descontrole da doença.

Com este precedente, consumidores que receberem negativas de cobertura podem acionar o Judiciário com maior segurança jurídica para obter liminares de urgência. Especialistas em Direito à Saúde orientam que o paciente deve primeiro solicitar a negativa por escrito à operadora e, em seguida, buscar orientação jurídica para protocolar a ação, utilizando o novo entendimento do STJ como base para o pedido de antecipação de tutela.